Terapia de mantenimiento con metadona

Clasificación de la evidencia para los resultados:

Eficaz – Una meta-análisis Drogas y abuso de sustancias – Heroína/opioides

Sin efectos – Más de un meta-análisis Crimen y delincuencia – Múltiples tipos de crímenes/ delitos

Sin Efectos – Un Meta-Análisis Drogas y Abuso de Sustancias – Mortalidad

Descripción de la práctica

Objetivos del programa /Población objetivo

El tratamiento de mantenimiento con metadona (MMT) es un tratamiento asistido por medicamentos para personas con dependencia de los opiáceos. La metadona es un analgésico opiáceo sintético de acción prolongada que funciona como una intervención farmacológica para pacientes en programas de tratamiento y desintoxicación de drogas. El MMT ayuda a prevenir o revertir los síntomas de abstinencia, reducir el deseo de consumir opiáceos y lograr un equilibrio bioquímico en el cuerpo para reducir el uso ilícito de los opiáceos. Los objetivos de los programas de MMT son: 

  • 1) mejorar la calidad de vida de los usuarios de drogas, 
  • 2) disminuir los costos sociales de la adicción a las drogas, y 
  • 3) reducir los delitos relacionados con las drogas y otros tipos de problemas de orden público y aumentar la seguridad pública. 

Componentes del programa

Los opiáceos, como la heroína o la morfina, causan una liberación de exceso de dopamina en el cuerpo. Los usuarios se vuelven dependientes de la droga porque necesitan opiáceos para ocupar continuamente el receptor opiáceo en el cerebro. La metadona funciona ocupando este receptor y bloqueando el subidón que normalmente proviene del uso de drogas opiáceas ilícitas. Esto reduce la necesidad y el deseo de los usuarios de buscar y abusar de los opiáceos y disminuye el comportamiento perturbador y descontrolado que a menudo se asocia con la adicción. Posteriormente, esto permite a los pacientes participar en actividades normativas, como programas de tratamiento de drogas o terapias.

La metadona puede suprimir los síntomas de abstinencia de narcóticos durante 24 a 36 horas. Se administran dosis orales únicas diariamente bajo observación en una clínica autorizada. La dosis se determina por varios factores relacionados con el paciente, como el nivel de tolerancia a los opiáceos, los antecedentes de uso de opiáceos, la edad y el estado médico actual. Las dosis iniciales pueden comenzar en alrededor de 20-30 miligramos (mg) por día y aumentar a 80-100 mg por día. La cantidad de tiempo en el MMT también variará según el paciente. En general, el TMM toma un mínimo de 12 meses, pero algunos pacientes pueden requerir un tratamiento continuo que dure varios años.

El TMM puede estar disponible en entornos como los establecimientos penitenciarios o los centros comunitarios de tratamiento ambulatorio de la drogadicción. Además de la administración de medicamentos, el MMT también puede implicar la prestación de servicios auxiliares a los pacientes, como terapias conductuales, rehabilitación de pacientes externos, asesoramiento, servicios psicosociales, servicios médicos y atención psiquiátrica.

Resultados del metaanálisis

Eficaz – Un meta-análisis Drogas y abuso de sustancias – Heroína/opioides

Al examinar los resultados de seis estudios, Mattick y sus colegas (2009) encontraron que los participantes en el tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) tenían menos probabilidades de dar positivo en las pruebas de consumo de heroína (según la medición de un análisis de orina o cabello positivo a la morfina) en comparación con los individuos que no participaban en el TMM (RR=0,66); esta fue una diferencia estadísticamente significativa.

No hay efectos – Más de un meta-análisis Crimen y delincuencia – Múltiples tipos de crímenes/ delitos

Mattick y sus colegas (2009), basándose en los resultados de tres estudios, determinaron que no había ningún efecto estadísticamente significativo en las medidas de la actividad delictiva. Del mismo modo, Egli y sus colegas (2009), basándose en los resultados de 10 estudios, determinaron que no había ningún efecto estadísticamente significativo en las medidas de la actividad delictiva. Este hallazgo indica que no hubo diferencias en las medidas de crimen y delincuencia entre los participantes en los programas de mantenimiento con metadona y los de los grupos de control.

No hay efectos – Un meta-análisis Drogas y abuso de sustancias – Mortalidad

Mattick y sus colegas (2009), basándose en los resultados de cuatro estudios, encontraron que no había ninguna diferencia estadísticamente significativa en las medidas de mortalidad entre los participantes en los programas de mantenimiento con metadona y los de los grupos de control.

Metodología de Meta-Análisis

Meta-análisis 1

Mattick y sus colegas (2009) realizaron un metaanálisis para evaluar la eficacia del tratamiento de mantenimiento con metadona (MMT) en la dependencia de los opiáceos. Se incluyeron en la revisión las intervenciones que utilizaban el TMM, incluidas aquellas que empleaban otros tratamientos como terapias conductuales o rehabilitación ambulatoria. Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios del tratamiento de mantenimiento con metadona. Todos los estudios debían comparar la TMM con el mantenimiento con placebo u otro tratamiento no farmacológico para el tratamiento de la dependencia de opiáceos. Los autores realizaron una búsqueda electrónica, hasta diciembre de 2008, en varias bases de datos como el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), PubMed y Embase. Se examinaron las actas de conferencias y las listas de referencia de los estudios identificados, y se preguntó a los autores de los estudios identificados sobre otros estudios publicados o no publicados. Las búsquedas incluyen literatura en idiomas distintos del inglés (los estudios se tradujeron si cumplían los criterios de inclusión).

En la revisión se incluyeron 11 estudios, con un total de 1.969 participantes. Todos los estudios incluidos eran ensayos controlados aleatorios; dos estudios eran ensayos controlados con placebo y los restantes estudios no estaban cegados. La duración de los estudios varió, desde varias semanas hasta dos años. Tres estudios se realizaron en un entorno carcelario y los otros ocho se llevaron a cabo en instalaciones médicas o de investigación (como programas de desintoxicación de hospitales ambulatorios o instalaciones comunitarias de tratamiento con metadona). Un estudio se llevó a cabo en Australia, uno en Suecia, uno en Hong Kong y uno en Tailandia; los otros siete estudios se realizaron en los Estados Unidos. La edad, el sexo y la raza/etnia de los participantes variaron según el estudio. La mayoría de los estudios incluyeron sólo a varones o a una mayoría de varones. Las edades medias de los participantes oscilaron entre 27 y 42 años. La raza/etnia de los participantes en los estudios realizados en los Estados Unidos incluyó principalmente a participantes blancos, negros e hispanos, con un porcentaje menor de nativos americanos y asiáticos/isleños del Pacífico.

Los resultados de interés incluían el consumo de heroína (medido como un análisis de orina o de cabello positivo para la morfina), la actividad delictiva y la mortalidad. Se calcularon los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza del 95% para los resultados dicotómicos, y se calculó una diferencia de media estandarizada para los resultados continuos. Los datos se analizaron mediante un modelo de efectos aleatorios.

Metaanálisis 2

Egli y sus colegas (2009) realizaron un meta-análisis para evaluar los efectos de los programas de prescripción y sustitución de drogas, incluyendo los programas de tratamiento de mantenimiento con metadona, en el comportamiento delictivo. Su búsqueda exhaustiva incluyó una búsqueda con palabras clave en resúmenes en línea, bibliografías y bases de datos bibliográficas (como Campbell Crime and Justice Group (C2-SPECTR), National Criminal Justice Reference Service (NCJRS), MEDLINE, Harm Reduction Journal, Journal of Substance Abuse Treatment, National Treatment Agency for Substance Misuse (NHS), National Treatment Outcome Research Study (NTORS), Drug and Alcohol Dependence, y Drug and Alcohol Review).

La literatura en cualquier idioma, publicada después de 1960, era elegible para su inclusión en el meta-análisis. Los estudios relacionados con cualquier tipo de drogas eran elegibles, incluidas las drogas consideradas ilegales según los acuerdos internacionales y las leyes locales (nacionales), como la heroína, la morfina, el opio, la cocaína, el crack, la MDMA, las anfetaminas, el LSD, la ketamina, el cannabis, el fentanilo y los inhalantes. Sin embargo, sólo se incluyeron los estudios que cumplían los siguientes criterios: 

  • 1) estudios aleatorios, estudios cuasiexperimentales y comparaciones del tipo antes y después (before-after) que examinaron los efectos de la prescripción de drogas y los programas de sustitución de drogas sobre los delincuentes, que cumplieron el nivel 4 o superior en la escala desarrollada por Sherman y sus colegas (1997); 
  • 2) intervenciones ordenadas por los tribunales o no relacionadas con ninguna implicación con el sistema de justicia penal; y 
  • 3) intervenciones basadas en programas de sustitución (p. ej., metadona como sustituto de drogas ilegales) en lugar de la abstinencia de drogas. 

Se excluyeron los programas que no incluían recetas para ningún tratamiento (por ejemplo, psicoterapia, desintoxicación) o drogas prescritas como tranquilizantes o antibióticos. Tampoco se consideraron los estudios que examinaban los posibles efectos más allá del delito (por ejemplo, los resultados médicos).

Se identificó un total de 46 estudios; sin embargo, sólo 41 estudios fueron elegibles para su inclusión en el metanálisis. De los 41 estudios, 10 (7 ensayos controlados aleatorios y 3 diseños cuasiexperimentales) cumplieron el nivel 4 o superior de la escala desarrollada por Sherman y sus colegas (1997) y se incluyeron en el metanálisis. Los participantes en los estudios eran drogadictos, adultos y adolescentes, hombres y mujeres. De los 2.109 participantes del estudio incluidos en el análisis, 1.025 fueron asignados al grupo de tratamiento y 1.084 al grupo de control. Los grupos de control de estos estudios fueron asignados a la lista de espera, al placebo, al asesoramiento, al tratamiento residencial o a los grupos de desintoxicación. La duración del programa varió entre 2 y 36 meses.

Las medidas apropiadas del resultado primario para la revisión (comportamiento criminal) incluyeron la delincuencia, datos de recondena, registros policiales y delincuencia auto-reportada. Se calcularon los odds ratios y los modelos de efectos aleatorios y fijos para medir los efectos del programa entre los grupos de tratamiento y de control.

Información sobre el costo de implementación

El tratamiento de mantenimiento con metadona es un tratamiento médico supervisado y regulado. Por lo tanto, la metadona, cuando se utiliza en el tratamiento de la adicción a los opiáceos, sólo puede ser dispensada por un programa de tratamiento de opiáceos (OTP) con licencia federal. Los OTP deben estar certificados por la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) y registrados en la Agencia Antidrogas (DEA).

Otra información

Esta práctica se ha actualizado para reflejar los resultados de un nuevo meta-análisis. La práctica fue revisada originalmente en 2018 y recibió la calificación de eficaz para reducir el consumo de heroína, pero la calificación de sin efectos para reducir la actividad delictiva y mejorar la mortalidad se basó en un metaanálisis realizado por Mattick y sus colegas (2009). En 2019, se añadió a la base de pruebas un nuevo metaanálisis de Egli y colegas (2009), y se mantuvo la calificación de Sin Efectos para reducir la actividad delictiva.

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